指胸膜腔内液体积聚过多。多由各种疾病引起，如肺炎、肺癌。主要症状为胸闷、气短和呼吸困难。多数患者预后良好，恶性胸腔积液预后较差

疾病定义

胸腔积液是指胸膜腔内积聚了过多液体的现象，主要表现为胸闷、气短、呼吸困难等。胸膜包括两层膜，分别覆盖在肺组织和胸廓上，两层胸膜之间构成了胸膜腔。正常情况下胸膜腔内存在少量的液体，起到润滑作用。

流行病学

我国导致胸腔积液最常见的原因包括结核杆菌感染、恶性肿瘤以及细菌感染，其中由于结核杆菌感染而导致的胸腔积液，是发展中国家单侧胸腔积液最常见的原因，约占30%~80%。

随着结核病发病率降低，结核引起的胸腔积液已明显减少，当前胸腔积液的主要原因是感染和恶性肿瘤。此外，外伤以及自身免疫系统疾病也是引起胸腔积液的常见原因。

疾病类型

根据病因

可以分为感染性、肿瘤性、创伤性胸腔积液等。

根据积液性质

可以分为血性胸腔积液、乳糜性胸腔积液、胆固醇性胸腔积液和脓性胸腔积液等。

根据发病机制

分为漏出性胸腔积液和渗出性胸腔积液。

根据发病过程

可分为急性胸腔积液和慢性胸腔积液。

胸腔积液的病因较多，如炎症、恶性肿瘤以及创伤等，上述因素导致胸膜腔内的液体产生增多，形成胸腔积液。

基本病因

正常情况下，胸腔内液体的分泌和吸收处于一种动态平衡的状态，当这种动态平衡被打破时，则导致过多的胸腔积液产生。具体机制包括以下几种。

血管静水压增高

胸膜毛细血管静水压增高，指血管内外压力不平衡时，使血管内的液体漏入到胸膜腔，这种情况主要见于充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等。

血管通透性增加

胸膜毛细血管通透性增加，指因毛细血管通透性增加，血管壁的屏障作用减弱，使血管内的液体进入胸膜腔，常由肺结核、肺炎、类风湿性关节炎、恶性肿瘤等疾病引起。

胶体渗透压降低

胸膜毛细血管胶体渗透压降低，血浆中含有血浆蛋白，构成血管的胶体渗透压，具有“锁水”的功能。低白蛋白血症、肝硬化、肾病综合征等疾病会导致血浆白蛋白减少，“锁水”能力减弱，导致胸膜腔内的液体生成增加，形成胸腔积液。

淋巴回流障碍

壁层胸膜淋巴回流障碍，恶性肿瘤可以阻塞淋巴管，导致胸膜腔内液体回流障碍。

诱发因素

创伤

主动脉瘤、食管和胸导管的破裂可诱发血性胸腔积液、乳糜性胸腔积液和脓性胸腔积液。

医源性

甲氨蝶呤等药物治疗、放射治疗、消化内镜操作、支气管动脉栓塞术、静脉输液量过多等原因，都可导致胸腔积液的产生。

其他

曾患有与高血压有关的疾病、曾接触过石棉、以及吸烟饮酒的人群，均有可能诱发胸腔积液。

根据不同的病因，其典型症状会有所不同。患者可能出现胸痛、呼吸急促、咳嗽等症状，其症状会根据胸腔积液量的不同而改变。

典型症状

临床表现与胸膜腔内的积液量多少直接相关。当积液量少于0.3~0.5L时，症状不明显；当胸膜腔内含有大量液体时，患者可表现为心悸、呼吸急促、呼吸困难等症状。

伴随症状

除胸腔积液的典型症状外，患者一般还伴有原发病的症状。

结核性胸膜炎

可伴有低热、咳嗽、盗汗等结核病的临床表现。

恶性肿瘤

可伴有消瘦以及其他原发部位肿瘤的表现。

感染疾病

可伴有发热、咳嗽、咳痰的表现。

心功能不全

可有肺水肿、下肢对称性水肿等心功能不全的表现。

肝脓肿

可有发热和右侧肺下部的肝区疼痛。

当出现胸闷、胸痛、呼吸困难等症状时，应及时就医。医生根据症状、体格检查、影像学检查及胸腔积液的实验室检查等作出诊断，并寻找原发病的病因。

医生可能会问如下问题：

症状持续了多长时间；

是否有胸闷、胸痛症状及其严重程度；

有无心脏疾病、恶性肿瘤、肺结核、肺炎等疾病相关病史；

是否去过其他医院进行治疗、疗效如何等。

就诊科室

呼吸内科、胸外科、肿瘤科和急诊科等。

相关检查

查体

当胸膜腔内的液体较少时，医生触诊患者肺部可感知胸膜摩擦感，它是一种类似于粗糙物体相互摩擦的感觉。当积液量多时，患者的整个胸廓饱满，触诊患者肺部，嘱患者发出“yi”的声音，可以感觉由发声所导致的胸部震动减弱。

叩诊肺部可听到较正常肺部低沉一点的浊音，听诊肺部可以发现患者呼吸音减低或消失。

影像学检查

X线检查

可判断胸腔积液的严重程度。

当胸膜腔内积液量较少时，可见患侧肺部肋骨和膈肌构成的锐角变顿或者消失，患者侧卧时更为明显。当胸膜腔含有中等量积液时，患侧肺部可见一片外高内低的弧形白色浑浊的阴影；当胸膜腔含有大量积液时，患侧的整个肺部为致密白色影，整个肺脏完全受压。

CT检查

CT检查可以进一步观察X线摄片观察不到的部位，最大的优点是有助于发现引起胸腔积液的原因 。如：发现肺部有占位病变，提示肺癌可能。

B超检查

B超检查是判断患者有无胸腔积液和定位胸腔积液位置的主要方法，可以引导医生进行准确穿刺，适合进行反复检查。B超检查时胸腔积液为无回声或低回声的黑色阴影，医学上称为“液性暗区”。

PET-CT

正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）检查，当怀疑恶性肿瘤是导致患者胸腔积液的原因时，经过常规的CT检查不能发现原发病灶时，可进行PET-CT检查，可发现身体内代谢较高的肿瘤原发灶和转移灶，有助于良恶性胸膜疾病的鉴别。

PET-CT具有灵敏性高、特异度高等特点，但由于费用较高的原因，并不是常规的检查手段。

实验室检查

经B超定位进行胸腔积液的穿刺，抽取一定量的积液，一方面可以缓解症状，另一方面，对抽取的积液进行如下检查，进一步明确病因。

外观

不同性质和不同病因导致的胸腔积液外观不同。

由心功能不全等原因造成的胸腔积液常较清亮，呈淡黄色液体；

由炎性感染、恶性肿瘤、结核性胸膜炎等原因造成的胸腔积液常较浑浊；

血性、脓性、胆固醇性、乳糜性胸腔积液分别呈红色、黄色、黄白色以及白色。

细胞计数

外伤、肺栓塞、恶性肿瘤所导致的血性胸水，红细胞数常在100×109/L以上；

结核杆菌感染或恶性肿瘤所导致的胸腔积液，白细胞数介于（0.5~2.5）×109/L之间，大于10×109/L者，提示化脓性炎症；

心功能不全导致的漏出液，细胞计数常＜0.1×109/L，胸腔积液内多见淋巴细胞。

生化检查

蛋白质

心功能不全等导致血液回流障碍的疾病，其产生的胸腔积液为漏出液，一般蛋白定量＜30g/L，以白蛋白为主；而炎症反应相关的积液多是渗出液，一般蛋白定量＞30g/L。

葡萄糖

化脓性、结核性、恶性肿瘤等导致的胸腔积液，因为其本身为消耗性疾病，所以葡萄糖含量常常＜3.35mmol/L。

PH值

脓胸、食管破裂、结核性以及恶性胸腔积液等可出现PH值的降低。

酶活性的鉴定

腺苷脱氢酶

腺苷脱氢酶（ADA），淋巴细胞内ADA含量较高。结核性胸膜炎时，由于免疫反应导致淋巴细胞明显增多，故常有ADA增高，多数患者大于45U/L。

乳酸脱氢酶

乳酸脱氢酶（LDH），LDH升高常见于炎症反应以及恶性肿瘤。化脓性胸腔积液的LDH可＞1000U/L；恶性胸腔积液的LDH活性约为自身血清LDH的3.5倍。

淀粉酶

胰腺损伤常导致淀粉酶升高，所以由于急性胰腺炎、胰腺损伤等导致的胸腔积液，其淀粉酶含量升高。

肿瘤标志物

癌胚抗原CEA与肿瘤相关，恶性胸腔积液早期即可出现CEA升高；如果在CEA升高的同时，还有胸腔积液与血清CEA比值大于1，则可以帮助诊断恶性胸腔积液。

特殊检查

经皮穿刺胸膜活检术

对于已经进行了常规影像学检查，穿刺抽取胸腔积液进行实验室检查等方法不能诊断的胸腔积液，可以采取经皮穿刺胸膜活检术，通过穿刺针取小部分胸膜组织，明确是否为肿瘤、结核等病变。阳性率为40%~75%，CT引导下胸膜活检可提高阳性率。

胸腔镜检查

主要用于原因未明的胸腔积液的诊断，和持续性胸腔积液的治疗。通过胸腔镜，可以直观的发现病灶并在镜下取活检组织，做病理学检查，并进行相关治疗。如：胸膜腔内注射粘连剂治疗恶性胸腔积液。

鉴别诊断

胸膜增厚

胸膜增厚有时与少量胸腔积液相似，叩诊时可出现浊音，听诊时也可出现呼吸音的减弱。但胸膜增厚者胸廓扁平，肋间隙变窄，气管向患侧偏移；而胸腔积液患者胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，差别较大。

气胸

指气体进入胸膜腔的现象，而正常胸膜腔内不含气体。气体挤压肺组织，造成突发性的疼痛和呼吸困难，症状相似，但X线检查表现为肺组织边缘的均质黑色气体影，可以与胸腔积液进行鉴别。

胸腔积液的治疗取决于病因及症状。当出现呼吸困难、胸闷、胸痛等症状时，应及早到医院就诊，吸引出过多的胸腔积液以缓解症状，同时确诊病因并进行治疗。

急性期治疗

当患者出现大量胸腔积液时，患者可能出现严重的呼吸困难，应该及时到医院就诊；

当外伤引起胸腔积液时，应及时封闭胸壁伤口，避免引起呼吸衰竭。

一般治疗

因胸腔积液主要由其他疾病引起，重点在于规范治疗原发疾病。出现胸腔积液的患者，重点关注胸部的症状，如胸闷、气短等，如近期存在症状加重，应及时就医。

药物治疗

由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。

引起胸腔积液的病因不同，采用的药物治疗会有所不同。

治疗结核相关药物

由结核性胸膜炎引起的胸腔积液，需要进行正规的抗结核治疗。

常用药物包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素等；强化期使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四种药物；巩固期使用异烟肼、利福平两种药物。

抗生素

细菌感染导致的胸腔积液，应根据胸水化验结果及药物敏感试验，选用有效的抗生素控制感染。

利尿剂

由于心功能不全导致的胸腔积液，可以应用利尿剂来排出体内多余的液体，以减少胸腔内液体的渗出。

糖皮质激素

由结核性胸膜炎引起的大量胸腔积液，若患者全身中毒症状较重，可尝试在抗结核治疗的同时，短期加用糖皮质激素进行治疗。

手术治疗

胸腔穿刺

清除胸腔积液是治疗的关键，应尽可能将积液抽吸干净，对于积液黏稠，引流不畅者，可以在抽吸积液时注入尿激酶，便于引流并防止胸膜粘连。脓性胸腔积液时可进行胸膜腔反复冲洗治疗。

肋间置管引流

由恶性肿瘤引起的胸腔积液，对于预测寿命短的患者，可以在肋间隙放置引流管，以缓解呼吸困难；若脓性胸腔积液不易抽净，且全身中毒症状较重，可以采取持续闭式引流的方法，即利用负压吸引的原理与呈负压的水瓶相连，引流液体，并防止肺萎陷。

10~12天后，影像学检查显示胸腔消失，可以拔除引流管。

胸膜固定术

为了减少胸腔积液的复发，可以向胸腔内注射滑石粉、博莱霉素等硬化剂，使两层胸膜粘连在一起，防止胸腔积液复发。

胸腔镜手术以及开胸手术

对于肋间动脉等血管损伤引起的持续性出血，应尽快行胸腔镜或开胸手术，结扎血管。目前多数医院以外科胸腔镜微创手术为主。

其他治疗

如因肿瘤引发的胸腔积液，需根据原发病的情况配合放/化疗进行治疗；如由小细胞肺癌引起的可进行全身化疗；有淋巴结转移的患者可根据情况进行局部放疗。

胸腔积液对症治疗后，一般能很快缓解患者胸闷、胸痛、呼吸困难等症状，但其预后主要与引起胸腔积液的病因有关。

治愈性

胸腔积液是否可治愈与病因密切相关，如病因消除，胸腔积液可迅速被人体吸收。除恶性胸腔积液外，其他病因，如结核、普通细菌感染，都可在规范治疗后痊愈；恶性胸腔积液由于病因无法去除，且进行性恶化，需要在胸膜腔内注射药物，引起胸膜炎症、粘连，以减少胸腔积液的形成，减轻症状，但最终预后不良。

危害性

胸腔积液的危害性主要表现在如下几方面：

胸腔积液占据大量胸内空间，影响呼吸运动，导致严重的呼吸困难；

大量的胸腔积液会流失大量白蛋白，引起低蛋白血症，出现水肿，一系列身体虚弱及代谢、内分泌紊乱表现；

胸穿抽取胸腔积液，以缓解呼吸困难症状时，可能导致气胸，使呼吸困难加重。

康复

脓性胸腔积液患者，在治疗期间应该注意加强呼吸功能锻炼，如爬楼梯、吹气球，一方面有利于胸腔积液引流，另一方面可有效促进肺扩张，避免肺萎缩、不张。

并发症

结核性胸膜炎导致的胸腔积液，由于积液中含有较多的蛋白质，部分患者可能出现胸膜增厚纤维化，甚至是粘连、钙化。

气胸

由于医源性的原因，可能在胸腔积液的穿刺过程中，使气体进到胸膜腔内，造成创伤性气胸。

肺损伤

进行胸膜活检穿刺、胸腔镜检查、抽吸胸腔积液等检查和操作时，可能会造成肺损伤。

胸腔积液在日常生活中以预防原发病为主，包括预防肺结核、肺炎等，若患有可导致胸腔积液的疾病，应积极进行治疗，避免出现胸腔积液。

日常生活管理

运动

适量体育锻炼，加强营养，提高机体免疫力，有助于预防肺炎和肺结核。

饮食

胸腔积液可为胸部或全身疾病的一部分，日常的饮食管理十分重要，建议患者积极咨询医生，医生会根据实际疾病情况给予恰当的饮食建议。

饮食推荐

患者要注意饮食营养丰富且均衡，以满足机体日常生活所需。

患者可多吃蔬菜水果，根据自身实际情况补充维生素等。

如果是脓胸的患者，可进食高蛋白、富含维生素的饮食。

饮食禁忌

建议患者在日常生活中戒烟限酒，以避免病情的反复发作或加重。

患者日常生活中要注意清淡饮食，避免摄入过多辛辣刺激类的食品。

环境

在室内使用加湿器，有利于痰液咳出。减少病原体的接触，保证良好的通风和舒适的环境，避免进入人群密集或患病人群聚集的场所。

特殊注意事项

胸腔积液一经检查发现，应尽快就医明确病因，同时配合医生进行治疗，以免贻误病情，导致不良结果。

预防

积极治疗原发病

胸腔积液的产生主要由相关原发病引起，如心力衰竭、心包炎、肺结核等，因此预防及积极治疗原发病是关键，可显著降低胸腔积液的发病概率。

定期体检

群众应该常规进行体检，尽早发现体内的恶性肿瘤，避免肿瘤发展到晚期，可一定程度上预防胸腔积液。

增强体质

注意加强体育锻炼、均衡饮食营养、注意休息、避免过度劳累等，提高身体免疫力。